《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（***令第735號(hào)，以下簡稱《條例》）于2021年2月19日正式發(fā)布，填補(bǔ)了我***醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面缺少相應(yīng)行政法規(guī)的空白。標(biāo)志著我***醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理有了法律規(guī)范，對(duì)醫(yī)保法治化建設(shè)具有里程碑意義。

《條例》明確了是對(duì)醫(yī)保基金使用過程中的監(jiān)督管理。明確了以人民健康為中心，為全體參保人提供與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的保障水平，依法監(jiān)管。突出了“安全”、“有效”這兩個(gè)關(guān)鍵詞。

《條例》主要明確了醫(yī)保基金使用監(jiān)管的四個(gè)重要方面：

***是監(jiān)管主體。醫(yī)保基金使用主體主要包括醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員；醫(yī)保基金監(jiān)管主體除醫(yī)療保障行政部門外，還包括與此項(xiàng)工作有關(guān)的各部門等。《條例》第九條還特別提出“******建立健全全***統(tǒng)***的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋”，為強(qiáng)化具體負(fù)責(zé)基金使用管理的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)提出了要求。

二是各方責(zé)任。《條例》明確了各方主要責(zé)任：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要健全業(yè)務(wù)等管理制度、做好協(xié)議管理（包括建立協(xié)商談判機(jī)制）、信息公開、基金撥付等工作；定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)要按規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)并建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度等；參保人員在就醫(yī)、購藥過程中也要遵守醫(yī)保相應(yīng)規(guī)定，不得獲得非法利益。

三是監(jiān)督管理要求。《條例》對(duì)醫(yī)療保障行政部門在基金監(jiān)管中的責(zé)任和權(quán)力做了明確規(guī)定：***方面，醫(yī)療保障行政部門需加強(qiáng)服務(wù)協(xié)議管理和與有關(guān)部門的信息交換和共享、創(chuàng)新監(jiān)管方式，并根據(jù)基金監(jiān)管需要開展專項(xiàng)檢查和部門聯(lián)合檢查；另***方面，在實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，明確了醫(yī)療保障行政部門可進(jìn)入現(xiàn)場檢查等多項(xiàng)具體措施，并可依法委托符合法定條件的組織開展相應(yīng)執(zhí)法工作。《條例》還對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)督管理中的工作程序、處理要求等做了明確。

四是監(jiān)管重點(diǎn)和處理辦法。醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重點(diǎn)行為和與之對(duì)應(yīng)的懲戒措施是《條例》明確的重要內(nèi)容。《條例》第三十六條至第四十***條，分別對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的違規(guī)違法行為及其懲戒辦法做了規(guī)定。其中，需依法處理的各類情形，均是各種易發(fā)、多發(fā)違規(guī)違法行為，需要基金使用主體引以為戒；各類情形對(duì)應(yīng)的處理辦法，為基金監(jiān)管方提供了明確的執(zhí)行依據(jù)。

《條例》為基金使用過程的監(jiān)督管理提供了遵循。將更加彰顯醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，醫(yī)療醫(yī)保管理服務(wù)體系更加公開、透明、規(guī)范，保障制度和服務(wù)體系更加健康持續(xù)發(fā)展。

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